Nieuws

Afdrukken

 

 

22 mei 2013

Ik had afgelopen jaar een vrij drukke baan wat veel energie nam,en waardoor ik veel mensen moest teleurstellen,voor een behandeling.

10 december 2012 

leuk artikel gevonden op internet,waarin  een professor (hoogleraar) zich afvraagt waarom ( zijn exstudenten) fysiotherapie  niet meer massage toepast in hun praktijk en aanspoort om het vanaf 2010  weer te gaan doen aangezien het bewezen is dat het de beste remedie is tegen o.a.  lage rugpijn!! en niet alleen maar clienten afschepen met alleen oefeningen doen.  Vooral lezen, en verbaas  u hoe u  al  die  jaren bij Fysiotherapie bent behandelt,en waarom u nu  hier komt!!!!. Paul van der Weide

 Masseren?

Vraag fysiotherapeuten in een formele groep wie er bij aspecifieke lage rugklachten nog masseert. Afhankelijk van de context steekt niemand zijn hand op of hooguit  voorzichtig half zodat die op elk moment weer teruggetrokken kan  worden. Een enkele keer gaat een hand voluit omhoog terwijl je uitdagend aangekeken wordt. Je ziet de groepsgenoten dan denken ‘nou, die heeft zeker niets te verliezen!’ De voorzichtige handen verdwijnen dan weer ongemerkt naar beneden: zo roekeloos wil niemand zijn.
Nu een geheel andere context. In de wandelgangen. Lekker informeel samen met één of enkele fysiotherapeuten laat je je ontvallen dat je met enige regelmaat patiënten met aspecifieke chronische lage rugpijn masseert. Nu is de kans opeens erg groot dat je spontaan bijval krijgt, vaak vanuit een soort vanzelfsprekendheid.
Wat is hier aan de hand? Waarom deze publiekelijke terughoudendheid terwijl een recente meta-analyse uit 2009 duidelijke aanwijzingen geeft dat massage effectief is op pijn en functioneren bij aspecifieke lage rugklachten. Laten we eerst eens kijken naar de status van deze evidence…

Bespreking van de meta-analyse
De auteurs van dit artikel deden een up-date van hun Cochrane review uit 2002. De conclusie uit de review van 2002 was dat massage gunstig was voor chronische  lage rugpijn. De huidig review concerteert zich wederom op volwassenen met aspecifieke lage rugpijn (acuut, subacuut, of chronisch).
De auteurs geven in de inleiding aan dat binnen de fysiotherapie massage vaak wordt gezien als een aanvullende of complementaire behandeling om de patiënt voor te bereiden op oefentherapie of andere interventies. Ze wordt zelden als de enige interventie gebruikt. In de huidige meta-analyse wordt wel het effect van massage als solo-interventie beoordeeld omdat het lastig is conclusies te trekken over effectiviteit als er multiple interventies gegeven worden.
De ingesloten trials moesten één of meer van de volgende primaire uitkomstmaten meten:

  • Pijn
  • Algemene vooruitgang.
  • Rug/specifieke functionele status.
  • Welzijn (bij kwaliteit van leven).
  • Beperkingen (bijvoorbeeld in dagelijkse activiteiten en werkverzuim).

Stoornis niveau zoals mobiliteit, spierkracht werden als secundaire uitkomstmaat gezien en werden alleen meegnomen als de primaire uitkomstmaten afwezig waren. Diverse databases werden doorzocht waaronder de MEDLINE, CINAHL, en EMBASE tot mei 2008. De artikelen werden beoordeeld op risico van methodologische vertekening volgens de richtlijnen van de Cochrane Back Review Group. Studies met een fatale methodologische fout werden buiten deze meta-analyse gelaten (bijvoorbeeld meer dan 50% uitval).

Resultaten
In de review uit 2002 zaten negen publicaties. Voor de huidige review verwijderden de auteurs er vier omdat de vorm van de massage niet passend was voor deze review. Voor de huidige review werden maarliefst negen nieuwe RCT’s gevonden. Deze veertien publicaties tezamen beschrijven dertien trials. Zeven studies hadden een hoog risico op methodologische vertekening, zes een laag risico.
a) In twee studies werd massage vergeleken met een ‘inerte’ behandeling (placebo, sham, wachtlijst, geen behandeling):

  • Massage was superieur op pijn en functies op zowel de korte als lange termijn.

b) In acht studies werd massage vergeleken met andere ‘actieve’ interventies:

  • Massage had een vergelijkbaar effect als oefentherapie (1 studie).
  • Massage bleek effectiever dan gewrichtsmobilisaties op pijn direct na de behandelsessie (1 studie).
  • Op de korte termijn is massage effectiever op pijn en functie dan oefentherapie en gelijk op de lange termijn (1 studie).
  • Massage bleek effectiever dan relaxatie op pijn op de korte termijn (3 studies).
  • Massage is superieur ten opzichte van acupunctuur op pijn en functie op de lange termijn  (1jaar, ) maar niet op de korte (1 studie).
  • Massage is op de korte termijn (10 weken) effectiever op pijn en functie dan zelfmanagement educatie, maar na één jaar is er geen verschil (1 studie).
  • Acupressuur bleek effectiever op de korte en lange termijn op pijn dan fysiotherapie (tractie, manipulatie, thermo, elektrische stimulatie, oefentherapie) (2 studies). Voor functie werd dit door één studie gevonden.
  • Massage (klassiek of acupressuur) heeft een aanvullend effect op oefentherapie en op zelfmanagement educatie, wat betreft pijn en functie (4 studies).
  • Mogelijk is acupressuur effectiever dan klassieke massage (Zweedse massage) (1 studie).
  • Zweedse massage en Thaise massage lijkt even effectief in pijnreductie (1 studie).
  • De meest significante effecten werden gevonden bij therapeuten met jarenlange ervaring (3 studies).
  • Negatieve effecten waren: soms tijdelijke spierpijn toename direct na de massage of allergische reacties op massage olie (bij 6%).

De auteurs stellen dat hun conclusies niet wezenlijk verschillen met die van 2002, maar hun bevindingen zijn nu gefundeerd op aanzienlijk meer evidentie van betere kwaliteit:

Massage kan gunstige effecten hebben voor patiënten met subacute en chronische aspecifieke lage rugpijn. Massage heeft een aantoonbaar aanvullend effect in combinatie met andere behandelingen zoals oefentherapie en zelfmanagement educatie. De effecten zijn tot 1 jaar merkbaar.

Bron: Furlan, A. D., Imamura, M., Dryden, T., Irvin, E. (2009). Massage for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane back review Group. Spine, 34(16), 1699-1684.

Opmerking samenvatter
Massage als interventie binnen de fysiotherapie heeft een forse tik gekregen na de opkomst van het biopsychosociale model, een nekslag bijna. Rond 2000 is er een trend ingezet waarbij een actieve benaderingen van aspecifieke lage rugklachten aangemoedigd werd en een passieve ‘hands-on’ benadering ontmoedigd werd. De gedragsmatige benadering  met een accent op graded-activity kreeg de overhand. Ook termen als kinesiofobie en ziekte cognities deden hun intrede. Aansluitend dienden exposure en cognitieve technieken zich aan om de ziekte cognities van de patiënt te onderzoeken en te beïnvloeden. Voor een deel leken deze veranderingen hard nodig. Standaard massage aanbieden als solo-interventie ingebed in een biomedische verklaringmodel zou de actieve gerichtheid van de patiënt ondermijnen.
In de richtlijn lage-rugpijn van het KNGF uit 2005 wordt conform deze trend terughoudendheid aanbevolen in het hanteren van massage, want ´Het is onbekend of massage al dan niet zinvol is bij patiënten met lage-rugpijn.´ (Bekkering, 2005). Ze baseren zich daarbij op een review van Ernst uit 1999.
Letterlijk gelezen zijn de formuleringen in de richtlijn helder en genuanceerd gesteld. Het probleem is echter dat we cognitief gezien vaak moeite hebben met genuanceerde boodschappen. Iemand die pragmatisch ingesteld is zoekt naar oplossingen voor praktijkproblemen waar hij/zij voor staat. Men heeft dan vooral behoefte aan duidelijke antwoorden voor de aansturing van het gedrag: iets werkt of niet:

‘Het is onbekend of massage al dan niet zinvol is bij patiënten met lage-rugpijn’

Wordt dan al snel:

´Er is geen bewijs voor het zinvol zijn van massage´.

Maar dit is nog steeds een omslachtige formulering, dus korten we dat vaak verder af tot:

‘Geen bewijs = het werkt niet’.

Een ander probleem met de formulering in de richtlijn is het volgende:

‘Het is onbekend of massage, elektrotherapie (inclusief TENS), ultrageluid en laser al dan niet zinvol zijn bij patiënten met lage-rugpijn.’

Elke reclamemaker of verkoper weet dat dingen die je bij elkaar noemt met elkaar associëren. De positieve of negatieve associaties ‘stralen’ als het ware op elkaar over. Doordat eerdere meta-analyses zich negatief uitspraken over de werkzaamheid van elektrotherapie, ultrageluid en laser is de kans erg groot dat de lezer een negatieve attitude heeft ontwikkeld ten aanzien van deze fysiotechnische applicaties. Plaatst men massage in dezelfde zin direct naast dit in onmin geraakte trio dan is men geneigd ze alle vier als ‘één pot nat’ te lezen.

Er spelen echter meer processen. Mensen hebben een sterke behoefte aan zelfverheffing. Men heeft een behoefte aan positieve zelfwaardering. Veel mensen halen positieve zelfwaarde uit hun beroepsidentiteit en beroepsfunctioneren. De afgelopen jaren is evidence based handelen min of meer gaan staan voor goede kwaliteit. De componenten van evidence based handelen zijn in de literatuur weliswaar genuanceerd beschreven, maar ook nu blijken we moeite te hebben met die nuancering. Wetenschappelijke ‘evidence’ kreeg meer nadruk. Een goede therapeut (die bij de tijd is) stemt zijn handelen af op de actuele wetenschappelijke ‘evidence’ binnen zijn vak. Hij is bij, anderen lopen achter! Honend hoor je fysiotherapeuten soms zeggen  ‘op die praktijk wordt nog gemasseerd’, om vervolgens te stellen dat men zelf een actieve benadering voorstaat. In een formele groep je hand opsteken op de vraag of je nog masseert staat dan ongeveer gelijk aan ‘ik geef toe dat ik achter loop en de patiënt afhankelijk maak’.

Ook de richtlijn draagt hier een steentje aan bij: ooit ontstaan om het handelen van de fysiotherapeut te ondersteunen (empowerment) wordt ze nu toch vaak als ‘dwangbuis’ ervaren. Hoe kan dat? Zou het komen door uitspraken als:

‘Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd’.

Kortom de richtlijn is het uitgangspunt en als je anders wilt moet je actief extra handelingen verrichten, namelijk jezelf verantwoorden. Steek je hand op en je voelt dat je verantwoording moet afleggen. Degene die zeggen dat ze de richtlijn wel volgen zijn veilig, ze hoeven geen extra handelingen te plegen en zich bijvoorbeeld niet te verantwoorden waarom ze bij een patiënt niet van de richtlijn afwijken. Dit lijkt flauw geformuleerd maar is essentieel. Richtlijnen worden namelijk nogal eens verkocht als de ‘state of the art’, maar het is aannemelijk dat ze dat vaak niet zijn! Door de traagheid van het produceren van een richtlijn is die soms al verouderd op het moment dat die gepubliceerd wordt. Neem bijvoorbeeld de richtlijn lage-rugpijn uit 2005. De zoekactie in de literatuur die daar uitgevoerd werd liep tot 2000. De publicatie van Ernst die men over massage vond dateert uit 1999. Ernst zocht in die publicatie zelf tot juli 1997. De trials die hij vond zijn natuurlijk ook pas na enige vertraging, laten we zeggen één jaar, als publicatie verschenen. We zijn daarmee op de werkvloer van 1996 beland. Dat betekent dat de ‘state  of the art’ wat betreft massage bij lage rugpijn zoals de fysiotherapeut deze in 2005 onder ogen krijgt als het ware een foto’s is van bijna tien jaar oud. Nu is het bijna 2010, dat is een gat van bijna 15 jaar!? De consument van levensmiddelen wordt gewaarschuwd voor ‘over de datum’. Terecht, want het kan echt gevaarlijk zijn. Fysiotherapeuten worden niet gewaarschuwd terughoudend te zijn met de toepassing van de richtlijn, wat ook een zeker risico voor de patiënt en beroepsgroep inhoud. Feitelijk zou een fysiotherapeut zich moeten verantwoorden als hij een richtlijn die ‘over de datum’ is nog volgt, en moeten fysiotherapeuten die met trots (maar roekeloos) aangeven richtlijnen te volgen argwanend bekeken worden. Natuurlijk zit er overdrijving en vertekening in het bovenstaande verhaal, maar helemaal onzin is het niet. Direct na publicatie is er een kans (geen zekerheid) dat de richtlijn een positieve functie uitoefent op het vak, maar naarmate de tijd voortschrijdt kan er een negatief effect ontstaan.

Oplossing?
Het interessante van de review van Furda e.a. (2009) is dat alle publicaties na 2000 zijn gepubliceerd en dus een belangrijk up-date betekent voor de richtlijn lage-rugklachten van het KNGF. Maar wanneer zou deze aanpassing de fysiotherapeut bereiken? Over drie of vier jaar? Professor Rob de Bie beschrijft in FysioPraxis hoe het KNGF richtlijnen up-to-date kan houden (de Bie, 2009):

"We moeten daarom naar 'levende richtlijnen'. Daarmee bedoel ik dat de richtlijnen niet op papier staan maar online, zodat ze voortdurend geüpdatet kunnen worden. Als we vandaag iets fantastisch uitvinden, duurt het zes tot zeven jaar voordat het de richtlijnen bereikt. Dat is zonde. Daarom moeten we de richtlijnen omzetten naar een digitaal formaat dat wijzigingen toelaat. De richtlijnen worden zodoende actueler en daardoor aantrekkelijker om te gebruiken."

In aanvulling hierop kan het KNGF naar fysiotherapeuten automatisch een bericht sturen (bijv in een nieuwsbrief) waarin de verandering concreet benoemd staat.
En wat 2010 betreft. Massage heeft recht op een verdiende plaats binnen de fysiotherapie. Wie kan en wil, maar vooral ook wie durft zich daarvoor hard te maken in 2010?

Literatuur
Furlan, A. D., Imamura, M., Dryden, T., Irvin, E. (2009). Massage for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane back review Group. Spine, 34(16), 1699-1684.
Bekkering, G. E., Hendriks, H.J.M., Koes, B.W., Oostendorp, R.A.B., Ostelo, R.W.J.G., Thomassen, J., van Tulder, M.W. (2005). KNGF-richtlijn: Lage-rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 115(1), supplement.
de Bie, R. (2009). We moeten naar levende richtlijnen die continu geüpdatet kunnen worden. FysioPraxis, 18(12), 14.

drs. P. van Burken